10 moderních radiačních havárií s civilními účastníky

10 moderních radiačních havárií s civilními účastníky (Technologie)

Využívání atomové síly je jedním z největších úspěchů lidstva. Jaderná energie je jednou z nejčistších a nejúčinnějších forem energie, kterou dnes máme k dispozici, a radiační terapie nám umožňuje bojovat proti rakovině a dalším onemocněním, proti kterým bychom jinak byli bezmocní.

Přesto bychom měli být moudří, abychom nedovolili, aby se strážili při radiaci. Jistě, slyšeli jste o Černobylu a Fukušimě, ale pokud nejste blízko jaderné elektrárny, pravděpodobně se nemusíte obávat, že byste byli náhodně ozařováni ... správně? Ne nutně.

Zde je 10 radiačních nehod, o kterých jste pravděpodobně neslyšela. Všichni se stali během posledních 30 let a někteří z nich měli pravdu ve vlastním dvorku.

10 strojů Therac-25
1985-1987


Therac-25 byl stroj pro radioterapii vyráběný společností Atomic Energy of Canada Limited (AECL) v roce 1985. Pět strojů bylo dodáno do USA a šest bylo použito v Kanadě. Stroje se účastnily šesti nehod mezi lety 1985 a 1987 a tři pacienti zemřeli při otravě zářením.

Stroje Therac-25 pracovaly tak, že vypálily paprsek radiace u určité části těla postižené rakovinou. Když paprsek vystřelil, bylo několik jeho součástí. Nejdůležitější z nich byl zploštělý filtr, který šířil vysoký paprsek na větší plochu a snížil jeho výkon.

Na svých předchozích strojích Therac-6 a Therac-20, AECL nainstaloval hardware zámek, který zabránil stroji před odpálením paprsku bez otáčení filtru na místě. Nicméně v Therac-25 bylo toto bezpečnostní opatření nahrazeno softwarovým zámkem. Neexistoval žádný fyzický "zámek" - jen software, který by pravděpodobně zabránil nesprávnému vypalování stroje. Samozřejmě, že tento software měl zvláštní chybu: Jednoduše řečeno, psaní příkazu příliš rychle by mohlo zmrazit softwarový zámek a paprsek by bez filtru na místě poskytoval celou dávku záření přímo pacientovi.

Jak velká je dávka? V jednom případě v Mariettě, v Georgii, pacient, který měl dostat dávku kolem 200 rad, místo toho dostal odhadovaný 15,000-20,000 rad. Aby to bylo ještě horší, byli operátoři zvyklí na stroje, které zamrzly a způsobily chyby. Zpráva o případu zní: "Operátoři Therac-25 byli zvyklí na časté poruchy, které neměly pro pacienta žádné nežádoucí důsledky." Navíc namísto toho, že zaznamenalo, že vypálil intenzivní dávku radiace, obrazovka četla "žádná dávka. "

Pacienti hlásili radiaci jako pocit "intenzivního zásahu elektrickým proudem" a "intenzivní sílu tepla ... tento červený pocit". Protože nefiltrovaný paprsek přinesl potenciálně smrtící dávky, přežili pouze tři ze šesti pacientů.

9 Kramatorsk, Ukrajina
1989


Pokud uváděte místa, kde byste rádi nechtěli, aby se radioaktivní materiál rozvinul, měl by být pravděpodobně v seznamu nejvýznamnější "uložený v betonovém bloku přímo nad dětskou postelí". Jak neuvěřitelné, zní to přesně to, co se stalo s obyvateli budovy 7 na ul. Gvardeytsiv Kantemirovtsiv v Kramatorsku na Ukrajině v roce 1989.

Dvě rodiny obývali byt 85 mezi lety 1980 a 1989. V první rodině matka a dvě děti zemřely na leukémii. Pokud jde o druhou rodinu, zemřel nejstarší syn a další vážně nemocen. Úřady objevily zdroj jen tehdy, když obyvatelé požadovali, aby někdo přišel a vyzkoušel jejich budovu pro ozařování.

Ukázalo se, že kapsle cézia-137 byla uložena v betonovém panelu mezi dvěma byty. Cesium-137 se typicky používá v zařízeních pro sledování procesu radioizotopů a zdá se, že zdroj vyklouzl ze zařízení a uložil do surovin, které byly později použity k výrobě stěny. Jak se tohle na Zemi stalo, nikdy nebylo vysvětleno.

Zpráva o této záležitosti se pokouší uklidnit čtenáře: "Je třeba poznamenat, že na Ukrajině se významně posiluje zdrojová účetní a kontrolní opatření." Dále konstatuje, že suroviny jsou nyní účinně monitorovány pro ozařování.


8 Kwale District, Keňa
1999


V jihovýchodní Keni se vláda rozhodla ušetřit peníze tím, že provede opravy na prašné cestě pomocí materiálů z nedalekého kopce Mrima. Bylo to levnější než těžba skály z lomu vzdáleného 19 kilometrů. Zní to jako vynikající opatření na snížení nákladů, ne? Tak jaký byl problém?

Mrima Hill byl studován a shledán nebezpečnou radioaktivitou před osmi lety a zprávy byly zaslány všem příslušným vládním orgánům, podle autora studie geofyzik Jayanti Patel. "Poslal jsem osobní kopie všem příslušným ministerstvům," řekl. "Sedimentární kámen z kopce by neměl být používán ani k budování domů, ani k výstavbě silnic."

Kopce, které v některých místech vyzařuje 50násobek záření, které vědci považují za bezpečné, obsahuje aktinium, uran, draslík-40 a nejvíce znepokojuje místní zdraví - thorium. Místní obyvatelé tvrdí, že za léta došlo k tajemným úmrtím a znepokojeni se kontaminací z nedalekého kopce. Říkají, že opatření jsou v podstatě příliš málo, příliš pozdě.

Vláda byla pověřena sledováním zdraví asi 25 000 lidí, kteří byli vystaveni nízkým úrovním záření, odstraněním 2 795 tun materiálu, který byl použit k opravám silnic a vyhlášením toxického kopce chráněnou oblastí. Nicméně vzhledem k nedostatečné infrastruktuře na venkově v Keni je nepravděpodobné, že místní obyvatelé dostanou potřebnou zdravotní péči nebo že veškerý toxický materiál byl bezpečně odstraněn.

7 severozápadní Gruzie
2001

Foto přes Wikimedia

Na Štědrý den 2001 přijala Mezinárodní agentura pro reakci na atomovou energii (MAAE) výzvu od státu Gruzie. Tři dřevorubci projížděli vzdálenými horami poblíž abcházské hranice, když narazili na dvě tajemně teplé kontejnery. Když tohle viděli jako štěstí, spíše než na něco pochybného, ​​používali předměty jako "osobní ohřívače", protože spali v lese přes noc.

Po asi třech hodinách se vyvinula nevolnost, bolesti hlavy, závratě a začaly zvracet. Dřevorubci byli hospitalizováni a o několik dní později na pokožce vyvinuli velké popáleniny. Ačkoli jejich popáleniny byly těžké a někteří se nakazili, zdálo se, že všichni se uzdravili. Doufejme, že se naučili nějaké poučení o tom, že zůstanou pryč od podivně teplých opuštěných materiálů.

IAEA vyskočila do lesa a brzy se nacházela sovětské radioizotopové termoelektrické generátory (rozbité příklady), které byly vyřazeny ze zdrojů, které byly odstraněny z ochranného stínění. Každý obsahoval stroncium-90. RTG převádí teplo vyvíjené radioaktivními izotopy na elektřinu a používají se v družicích, kosmických sondách a jiných bezpilotních vozidlech nebo zařízeních. Není známo, odkud tyto generátory pocházejí.

RTG jsou tak nebezpečné, že tým pro likvidaci IAEA pro tento konkrétní incident sestával z 25 lidí, z nichž každý byl vystaven jen o 40 sekundách radiace, když přesunuli generátory do bezpečných, olověných bubnů.

6 Bialystok, Polsko
2001


27. února 2001 při radioterapii pacienta s rakovinou prsu v Bialystoku v Polsku ztratilo Bialystok onkologické centrum, včetně svého radioterapeutického stroje NEPTUN 10P. Po restartování napájení a při kontrole stroje se restartuje relace terapie. Na stroji byli ošetřeni čtyři další pacienti. Všichni dostávali léčbu rakoviny prsu po operaci.

Po jejich léčbě pacienti hlásili svědění a pálení v místě léčby. Zaměstnanci zastavili používání přístroje NEPTUN 10P a zkoumali jej. Po změření dávkového výstupu se zdálo, že stroj vydává výrazně vyšší dávky radiace než je vhodné. Další vyšetření ukázalo, že systém sledování dávky stroje nefungoval správně a že byla poškozena elektrická součást bezpečnostního systému.

Klinika skutečně provedla správné kontroly během restartování stroje, jak je uvedeno v instrukčním manuálu, ale po nouzovém vypnutí nebyla požadována dozimetrická zkouška. Dále zpráva uvádí, že:

Zastavení stroje v důsledku výpadků elektrické energie se v minulosti mnohokrát stalo. Napětí střídavého proudu v nemocničním prostoru bylo poměrně nestabilní a občas se vyskytovalo až dva výpadky elektrické energie denně. Zkušenost radiačního technologa s předchozími výpadky elektrického proudu ukázala, že po opětovném spuštění stroje pracoval stroj normálně, tj. Bez jakýchkoliv změn parametrů nosníku.

Všichni pět pacientů mělo vážná zranění, podstoupilo operaci a jako výsledek dostalo kožní štěpy, ačkoli žádná z jejich poranění nebyla smrtelná. Zúčastněný lékař byl obviněn z kriminální nedbalosti, ačkoli soudy zjistily, že není zodpovědná. Nemocnice byla pokutována.

5 Glasgow
2006


Lisa Norrisová byla 15letá skotská teenagerka s diagnózou rakoviny mozku. Byla předepsána radiační terapie v onkologickém centru Beatson v Glasgow ve Skotsku.

Beatson použil modul nazvaný Eclipse, který je součástí počítačového systému s názvem Varis. V květnu 2005 byl systém Varis upgradován na Varis 7, který zahrnoval možnost, že určité údaje o plánech léčby budou elektronicky přenášeny do jiných částí databáze. Nicméně, pro nejkomplexnější léčebné plány, Beatson i nadále používal papírové formuláře.

Změna na tento nový systém znamenala, že pokud byla zvolena určitá funkce týmem pro plánování léčby, změnila údaje v plánu léčby relativně k ostatním sestavám. Tato funkce byla vybrána v souboru Lisa Norris. Osoba, která přepisovala data z digitálního léčebného plánu na papírové formuláře, však nevěděla o rozdílu, a proto data neměnila. Výsledkem bylo, že údaj zapsaný na papírovém formuláři pro jeden z "kritických parametrů dodávky léčby" byl výrazně vyšší než to, co mělo být použito.

Kolik je vyšší? Mezi 5. lednem a 31. lednem dostal Norris dávky radiace, které byly o 58 procent vyšší než byly zamýšlené. Hladká kůže její hlavy se zčervenala a rozervala a její rodiče hlásili, že když se pokusila vzít studenou sprchu, voda odpařila kůži, "jako byste dali vodu do horké pánve, mohli byste vidět, že to bude bubliny. "

Lisa smutně zemřela dne 18. října 2006. Úřední vyšetřování dospělo k závěru, že přešla z jejího nádoru, nikoliv před předávkováním zářením.

4 Arcata, Kalifornie
2008


23. ledna 2008 rodiče Jacobyho Rotha vzali svého dvouletého syna do ER v nemocnici Mad River v Arcatu v Kalifornii poté, co si stěžoval na bolest v krku poté, co předtím spadl z postele z postele. Zdálo se mu dobře, ale jeho doktoři si pro případ vyšetření objednali CT vyšetření, aby zkontrolovali jeho krční páteř. Normální CT vyšetření by mělo trvat jen několik minut, přičemž bylo pořízeno přibližně 25 snímků. Jacobyův test byl zastaven až poté, co si jeho rodiče stěžovali. Byl vyšetřen 151 krát ve stejné oblasti a test trval 61 minut.

Překvapivě se zdá, že stroj vůbec nefungoval.(Byla nahrazena krátce po incidentu, ale to už bylo naplánováno.) Stroj byl v manuálním režimu, když se Jacobův test uskutečnil, což znamená, že operátor by musel stisknout tlačítko, aby pořídil snímek pokaždé - 151 časy.

Operátorka Raven Knickerbockerová dostala povolení z oblasti radiologických technologů v prosinci roku 2000. O dva týdny po incidentu opustila Mad River Hospital a její licence byla pozastavena 30. září 2008. Několikrát změnila svůj příběh, případně tvrdila, že pouze stiskl tlačítko čtyřikrát až šestkrát, že rodiče chlapce ji rozptýlili, že se skenovací stolek nepohnul správně a že otec chlapce se opíral o stůl. Státní vyšetřovatel dospěl k závěru, že i kdyby některá z těchto tvrzení byla pravdivá, měla by zkoušku zastavit.

Rothové podali žalobu proti Knickerbockerovi a usadili se, ačkoli podmínky byly uchovávány v tajnosti. Nemocnice byla pokuta 25 000 dolarů, ale pokuta byla odvolána v rámci odvolání, možná proto, že tento případ byl kvůli chybě provozovatele. Jacoby Roth se zdá šťastný a zdravý, ale vyšetření jeho krve vykazuje závažné poškození chromozomů a jeden odborník tvrdí, že v budoucnu pravděpodobně rozvíjí kataraktu.

3 Rio De Janeiro
2011


V říjnu 2011 byla v Ctihodné nemocnici třetího řádu sv. Františka Penance v Brazílii Rio De Janeiro sedmiletá dívka Maria Eduarda léčena pro akutní lymfoblastickou leukémii, vzácnou rakovinu, která se nejčastěji vyskytuje v děti. Byla poprvé diagnostikována v roce 2010 a ukončila chemoterapii, ale lékaři brzy předepsali radioterapii.

Krátce poté, co Maria začala s radiačními zasedáními, rodiče vzbudili obavy, když viděli, že na kůži se objevily popáleniny. Ačkoli to oznámily lékaři Maria, jejich obavy byly odmítnuty, protože takové popáleniny byly běžným vedlejším účinkem léčby.

Zranění hlavy Marie, včetně její hlavy a uší, se zhoršila. Dívka brzy začala vykazovat známky poškození mozku, včetně obtíží mluvení a chůze. Maria byla konečně diagnostikována syndromem kožního záření - jinými slovy radiace spaluje na kůži. Radiace také začalo ovlivňovat její mozek a ona byla diagnostikována s nekrózou čelního laloku. Maria zemřela v červnu 2012.

V případě Maria nebyla chyba s přístrojem, ale při výpočtu počtu radioterapií, které měla přijmout. Chyba při zpracování způsobila, že Maria byla vystavena celé dávce radiace v každé z jejích osm zasedání radioterapie. Odpovědný lékař i dva technici byli obviněni z zabití.

2 Asosové řemeny
2013


Pokud by radioaktivní materiál neměl být pohřben v našich stěnách, pak by rozhodně neměl být zabalen kolem našich tors. Jak bláznivé to zní, přesně to se stalo v lednu 2013, kdy ostražité agenti americké pohraniční hlídky objevili rádioaktivní materiál v přepravě hřebenových pásů vyrobených módním maloobchodníkem Asosem. Konkrétně byly kovové knoflíky na pásech vyrobeny z radioaktivního materiálu.

Společnost Asos si vzpomněla na výrobky, které byly prodávány ve 14 různých zemích, a zadala interní zprávu. Zpráva utěšuje, že "tento incident je bohužel poměrně častý," protože výrobci v Indii a na Dálném východě používají šrot pro své výrobky. Když hledači hledají kovový šrot, někdy narazí na "osiřelé" radioaktivní zdroje, které orgány zapomněly nebo opustili, místo aby byly řádně a bezpečně zlikvidovány. Pokud se radioaktivní zdroj a další suroviny současně roztaví, radioaktivita se zachycuje ve výsledné slitině kovu.

Pásy, které obsahovaly 750-800 kovových knoflíků, by mohly být nebezpečné, pokud se nosí více než 500 hodin nebo 20 dní nepřetržitého opotřebení. Tvrdila, že společnost Haq International, společnost v Indii, dodala společnost Asos 641 radioaktivních pásů, ačkoli společnost Asos využívá několik různých dodavatelů a společnost Haq International zpochybňuje tvrzení.

Společnost Asos uvedla, že kontaktovala všechny zákazníky, kteří produkt zakoupili, a zdá se, že byly bezpečně odvolány.

1 Tefotaco, Mexiko
2013


Bílý nákladní automobil Volkswagen Worker přepravující radioaktivní zdroj teleterapie kobalt-60 z nemocnice do skladovacího centra pro radioaktivní odpady byl 2. prosince 2013 unesen na čerpací stanici v Tepojacku v Mexiku. vázané. Mezinárodní agentura pro atomovou energii vydala prohlášení, v němž uvedlo: "V době, kdy byl nákladní vůz ukraden, byl zdroj řádně zastíněn. Zdroj by však mohl být pro člověka extrémně nebezpečný, pokud byl z ochranného krytu odstraněn nebo byl poškozen. "

Náklad byl nakonec nalezen v blízkosti města Hueypoxtla, přibližně 2,3 km od místa, kde byl ukraden. Samozřejmě, že ochranný kryt okolo zdroje byl zlomený a vysoko radioaktivní kobalt-60 byl odstraněn, ačkoli byl v blízkosti. Úředníci varovali, že ten, kdo otevřel materiál, pravděpodobně zemře kvůli vystavení smrtelnému záření. Upozorňovali, že zloději budou muset jít do nemocnice a díky svým jedinečným příznakům budou snadno identifikováni. O případu však nebyly k dispozici žádné další informace. Pravděpodobně nebyli nikdy nalezeni zloději.