Top 10 katastrofálních chyb prováděných během chirurgie
Ve zdravotnickém výrazu "nikdy nejsou události" lékařské chyby, které by se nikdy neměly dělat. Nicméně, jak se chystáme zjistit, stávají se více, než by si lékaři asi rádi přiznali.
Od roku 2011 je 29 incidentů klasifikováno jako nikdy žádné události. Zahrnují, ale neomezují se na pacienty, kteří spadnou z nemocničních postelí, lékaři používají nesprávné procedury léčby, lékaři zapomínají na chirurgická zařízení v těle pacientů a lékaři provádějící operace na špatných pacientech.
Zde se zaměříme na nikdy žádné události, ke kterým došlo během operace.
10 17-rok-starý dostane špatné srdce a plic během transplantace
Foto kredit: wral.comV roce 2003 sedmnáctiletá Jesica Santillan zažila to, co by mělo být nejhorší událost, která se nikdy nestala. Tři roky předtím byla do USA propašována jejími rodiči, kteří chtěli, aby se jí dostalo léčebného poměru na své selhání srdce a plíce. Filantrop Mack Mahoney četl o svém příběhu v novinách a prohlásil své lékařské fakty za operaci na Duke University Hospital.
Santillan podstoupila operaci 7. února 2003. Ale jen zhoršila její situaci, protože lékaři používali orgány od dárce s nesprávným typem krve. Dárce měl krevní skupinu A, zatímco Santillan měl krevní skupinu O. Jsou neslučitelné.
Santillanovo tělo odmítlo orgány, když utrpěla řadu záchvatů a skončila s podporou života. O dva týdny později podstoupila druhou operaci. Tentokrát byly orgány kompatibilního typu krve. I když fungovaly dobře, bylo už pozdě. Santillan trpěl nenapravitelným poškozením mozku a na nějakou dobu se dal na život. Nakonec ji vzali.
V době její smrti bylo v USA asi 200 lidí, kteří vyžadovali dárce pro transplantaci srdce a plic. Santillan měl být na konci tohoto seznamu. Ale měla dovoleno jít na frontu, protože její situace byla strašná.
Lékařská chyba vyústila ve ztrátě dvou sad orgánů. To také snížilo šance na přežití pro ostatní, kteří čekali na operaci, protože jim zbavili potřebných orgánů.
9 83-rok-stará žena podstupuje srdeční chirurgii pro dýchací infekci
Fotografický kredit: iol.co.zaPracovníci lékařské nemocnice Kimberley v Johannesburgu v Jižní Africe nedopustili žádnou událost poté, co udělali 83letou ženu, která podstoupila operaci srdce určenou pro jiného pacienta. Žena byla Rita du Plessisová a ona byla v nemocnici, kde byla léčena infekce dýchacích cest.
Du Plessis a další pacienti vyžadující operaci srdce měli stejného lékaře. Jej doktor řekl chirurgovi, aby vzal druhého pacienta do operačního sálu, ale chirurg zmíchal jména a místo toho vzal du Plessis. Poté, co podstoupila operaci srdce, její rodina byla dokonce kontaktována a řekla, že to bylo úspěšné.
Zaměstnanci si uvědomili svou chybu pouze poté, co lékař, který hledal du Plessis, informoval, že operovali na nesprávném pacienta. Lékař později volal rodinu du Plessisovou, aby vysvětlil situaci a omluvil se. Nemocnice ji neúčtovala za operaci.
8 Žena ztrácí prsa na rakovinu, kterou neměla
Foto kredit: nypost.comV dubnu 2015 podstoupila 49letá Eduvigis Rodriguez operaci na agresivní rakovinu v levém prsu. Onemocněná prsa byla odstraněna a byla v pořádku, alespoň dokud lékaři neuvědomili během vyšetření na amputované prsu, že Rodriguez neměl rakovinu. Předpokládaná rakovinová hrudka byla způsobena sklerotizující adenózou, benigním růstem extra tkáně v prsu.
Mylná diagnóza rakoviny byla provedena v nemocnici Mount Sinai Beth Israel po biopsii. Rodrigueze však odkázali na operaci v nemocnici Lenox Hill na Manhattanu. Nicméně to neznamená, že zaměstnanci v Lenox Hill byli zcela nevinní.
Podle pravidel nemocnice měl zaměstnanec společnosti Lenox Hill spustit testy, aby potvrdil počáteční diagnózu. Ale nedělali to, i když doktor Magdi Bebawi, který provedl operaci, podepsal papíry, které tvrdily, že mají. Po počáteční operaci podstoupila Rodriguez rekonstrukční chirurgii prsu. Podle soudních záznamů také trpěla chirurgickou kýlou a plicní embolií v důsledku zbytečné mastektomie.
7 Chybné pacientky podstupují Mozková operace
Fotografický kredit: nairobiwire.comV roce 2018 provedla Kenyatská národní nemocnice v Keni zprávu poté, co pacient podrobil operaci mozku určenou pro jiného pacienta. Oba muži byli v nemocnici v bezvědomí a drželi se ve stejném oddělení. Nicméně, oni skončili s identifikační značkou každého jiný a špatný skončil v operačním sále.
Pacient, který potřeboval chirurgický zákrok, měl v mozku krevní sraženinu, zatímco druhý měl jednoduše oteklou hlavu. Chirurgovi se zvedl pacient s opuchnutou hlavou do operačního sálu. Ale neuvědomili si, že mají špatného muže až o dvě hodiny později, když v mozku nenajdou krevní sraženinu.
Nemocniční úřady pozastavily neurochirurga, anesteziologa a dvě sestry, které se chirurgicky zabývaly. Ve zkratce osudu pacient, který měl operaci, už nepotřeboval, protože se jeho situace již zlepšovala.
6 starší žena zemře po obdržení mozkové chirurgie pro výložník čelistí
Fotobanka: freep.comPracovníci Oakwood Hospital v Michiganu se ocitli v horké vodě poté, co udělali 81letou Bimlu Nayyarovou operaci mozku, kterou nepotřebovala. Když se Nayyar vklouzl do bezvědomí, voda se zvedla ještě tepleji a zemřelo o 60 dní později.
Nayyar byl přijat do Oakwood nemocnice v lednu 2012 pro vysídlenou čelist. Léčba měla být snadná, dokud CT vyšetření nezjistilo, že krvácí v mozku.Ačkoli sken vlastně patřil jinému pacientovi, zaměstnanci nemocnice si mysleli, že to je Nayyar a rychle plánuje pohotovost.
V operačním sále bylo v Nayyarově hlavě vyrobeno pět děr, než byla pravá strana lebky rozříznuta. Lékaři si uvědomili svou chybu pouze poté, co v jejím mozku nemohli najít důkazy o krvácení. Informovali svou rodinu o chybě, ale neinformovali je o své závažnosti.
Nayyar se po chirurgickém zákroku nikdy nepodařilo obnovit vědomí a zůstalo na životech po dobu 60 dní, dokud nebyl vypnutý ventilátor 11. března 2012. Její rodina podala žalobu a získala 21 milionů dolarů.
5 Lékař zarputil špatnou nohu během chirurgického zákroku a paže jiného pacienta bez povolení
V únoru 1995 se doktor Rolando R. Sanchez ocitl v potížích poté, co amputoval zdravou nohu 52letého Willieho krále namísto jiné nemocné nohy. Sanchez už roztáhl nesprávnou nohu, když se zdravotní sestra podívala do souboru pacienta a začala plakat. Tehdy byl Sanchez informován, že pracuje na špatné noze.
Sanchez odmítl zodpovědnost za chybu a posunul ji k ostatním zaměstnancům, kteří se podíleli na operaci. Na tabuli na operačním sále byla pro amputaci uvedena nesprávná noha. Stejně tak fungoval plán operačních sálů a nemocniční počítač.
Špatná noha byla také připravena k chirurgickému zákroku před příchodem lékaře. Sanchez dodal, že si neuvědomil, že dělá špatnou nohu, protože byl také nemocný a mohl být v budoucnu třeba odstraněn.
Sanchezova licence byla pozastavena v červenci 1995 poté, co se zmocnil druhé operace. Tentokrát amputoval špičku Mildreda Shulera bez jejího souhlasu. Shuler podstoupil operaci, aby odstranil nemocnou tkáň v pravé noze, když podle doktora vyskočila nemocná kosť. Rozhodl se ji odstranit, aby zabránil infekci.
4 Zdravý pacient ztrácí zdravý ledviny během chirurgie, který nepotřeboval
Nemocný pacient v nemocnici sv. Vincenta v Worcesteru, Massachusetts, zůstal s jednou ledvinou po tom, co mu lékaři uvěřili někoho jiného. Skutečný pacient, jehož CT vyšetření odhalilo přítomnost nádoru na ledvinách, měl podstoupit operaci, aby ho odstranil.
Pacient se zdravou ledvinou byl však nějakým způsobem nasazen do operace. Chyba byla zjištěna po pooperačních testech, které ukázaly, že vyřízená ledvina byla zdravá.
Zaměstnanci nemocnice byli obviněni z incidentu, protože nedodržovali řádné identifikační protokoly. Zatímco oba pacienti měli stejný název, který byl příčinou zmatku, měli různý věk. Kdyby zaměstnanci věnovali větší pozornost, uvědomili by si, že mají špatného muže.
3 Zdravý jednodenní chlapec chybně dostává frenulektomii
Fotografický kredit: people.comUniverzitní zdravotní středisko v Libanonu v Tennessee dostalo svůj spravedlivý podíl na zdravotních událostech po jednom dítěti, které se jmenovalo Nate, podstoupilo operaci řezání jazyka (frenulectomy), kterou nepotřeboval. Tato operace odstraňuje tkáň spojující jazyk s podlahou úst.
Chirurg speciálně poslal dítě Nate a sestra ho odvedla od matky Jennifer Melton. Jennifer se neptala, protože předpokládala, že je Nate přijata k pravidelnému postnatálnímu vyšetření. Uvědomila si jen, že Nate podstoupila operaci, když ji zdravotní sestra začala vzdělávat o výhodách postupu.
Jennifer zkontrolovala, zda je dítě, které jí bylo dáno, skutečně Nate, protože věděla, že je zdravý a nevyžaduje operaci. Sestra později potvrdila detaily a uvědomila si, že pediatr působil na špatném dítěte. Lékař se ospravedlnil za zmatek, ale Jennifer zavolala své právníky.
2 Doktor odstraní ženské reprodukční orgány namísto přílohy
Fotografický kredit: TelegraphV březnu roku 2015 se neměnná žena žijící ve Velké Británii dostala do nemocnice spravované Sheffield Teaching Hospitals Trust a stěžovala si na bolesti břicha. Zkoušky odhalily, že měla apendicitidu a ona byla naplánována na operaci, aby její příloha byla odstraněna.
Nicméně, chirurg odstranil ovariální a fallopian trubice namísto toho. Chirurg zodpovědný za chybu jej předal jako malou chybu a obviňoval jej z chudé zraky. Dodal, že červovitý vzhled přílohy a vajíčka ho zmatení.
Britské lékařské úřady nesouhlasily. Tohle byla třetí nemocná operace pro tohoto lékaře během dvou let. V září 2013 odstranil nějaký tuk od pacienta, který potřeboval i apendektomii. Pacient byl v extrémní bolest, dokud neprovedl další operaci o měsíc později.
U jiného pacienta lékař odstranil kožní značku namísto cysty. Lékař se omluvil za chyby, ale byl zakázán léčení více pacientů.
1 Lékař odstraní nesprávné varle během chirurgického zákroku
Fotografický kredit: pennlive.comV roce 2013 byl Steven Hanes plánován na operaci v pamětní nemocnici J.C. Blaira v Pensylvánii, aby odstranil bolestivé a poškozené pravé varlata. Podstoupil operaci, ale lékař mu místo toho omylně vydělal levou varlat.
Dr. Valley Spencer Long prohlásil, že chybí Hanesovo pravé varlata pro levou kvůli tomu, že obě varlata někdy změnila pozice. Hanes podala žalobu proti chirurgovi a nemocnici a získala 870 000 dolarů.